恩替卡韦（ETV）、替诺福韦（TDF）和TAF是国际治疗指南推荐的三种具有高耐药屏障的一线核苷（酸）类似物治疗方法。

虽然是一线治疗药物，但是还是有很多患者对它们各自的特点不甚明晰，在选择药物开始治疗或者换药时不知该如何选择。今天Vili就系统地给大家介绍一下。

一、关于药效和耐药

恩替卡韦是核苷类似物，而TAF都是TDF的前药，TDF是核苷酸类似物。未经治疗的患者服药这三者均具有非常低的耐药风险；

TDF在有核苷酸类似物经治的患者中耐药率也很低，几乎不会出现耐药。

与第一代抗病毒药拉米夫定相比，ETV在未未经治疗的患者中明显具有更好的病毒学、生化和组织学反应。

与二线治疗药物阿德福韦酯相比，TDF则具有更高的抗病毒疗效，其安全性与阿德福韦酯相似。

二、关于安全性

研究显示，在长期ETV或TDF治疗下，患者的肝纤维化甚至肝硬化的组织学可以得到改善和消退。长期治疗还可以防止疾病进展和肝癌的发展。就安全性而言，长期使用ETV是安全的。

TDF的长期使用与某些患者的骨和肾毒性有关，但其前体药物——TAF的设计目的是具有更高的血浆稳定性，使替诺福韦更有效地输送到肝细胞。这也使得口服TAF的剂量低于TDF，并减少了TDF在体内的全身暴露。

因此，TAF保留了TDF的抗病毒功效，提高了肾脏和骨骼的安全性。更重要的是，在病毒学应答率相当的情况下，TAF显示出比TDF更高的ALT正常化比例。从TDF转为TAF的患者也有同样的现象。该协会正在期待TAF使用的长期随访数据，以确定这种现象是否对组织学反应和肝相关转归（包括HCC）的减少有任何临床意义。

三、关于降低肝癌风险

降低进展为肝硬化和肝相关并发症（包括肝癌）的风险是治疗慢性乙型肝炎患者的主要目标。虽然在目前的口服抗病毒治疗下，肝癌的风险显著降低，但风险并没有消除。

目前，ETV和TDF同样被推荐为初级慢性乙型肝炎患者的一线治疗药物。

然而，这一建议最近受到质疑，韩国的一项证医院队列研究显示，TDF比ETV具有更好的肝癌化学预防效果。

令人惊讶的是，在这项研究发表后不久，另一项来自韩国的多中心研究发表了不同的结论，他们通过倾向评分匹配分析显示，TDF和ETV预防肝癌的风险没有统计学上的显著差异。

根据目前的证据，目前对TDF或ETV单药治疗初发性慢乙肝患者的研究仍不足改变目前的用药建议。未来，当有更多的长期数据可用时，对药物有效性和化学预防的重点可能会从TDF转向TAF。