闭式引流-胸腔闭式引流，这两个水柱高度我们清楚了么？

作者：江山

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第九版《内科学》告诉我们，胸腔闭式引流适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或者张力性气胸，反复发生气胸的病人。

在我们实施胸腔闭式引流时，我发现我们有两个模糊点，很多人都是囫囵吞枣的。

现在我们做胸腔闭式引流，多数都是使用一体化组合型的三腔引流瓶了。

其实我们画个简单的示意图，就一目了然了，我把《内科学》的图抠出来，标注一下名称，就是这样：

三个腔，第一个腔叫集液腔，是用来接胸水的，现在的一体化引流瓶中的集液腔都是可以直接计量的了；第二个腔叫水封腔，我标出的那条水管叫水封管，水封管有一截必须埋入水中，如上图；第三个腔叫负压腔，或者调压腔，这个调压管（压力调节管）的存在是具有重大意义的，就好像我们高压锅的限压阀一样，确保调压腔里面的负压不会过高。

一腔闭式引流的水封管，到底应该置入水下多深？

任何一个临床医生，都应该自己动手去组装这个简单的引流瓶。自己加液体，水封腔的液体加多少？从第六版《内科学》教材一直到第九版教材，都是认为只要液体能浸泡水封管1-2cm就可以了（如上图），换句话说，水封管埋入水中1-2cm就行。患者呼气时胸膜腔内正压，只要高于体外大气压1-2cmH2O就可以将气体排出。

之所以第二个腔叫水封腔，就是因为这瓶子里面的水把胸腔跟大气隔绝开了，如果第二个瓶子没有加水，那么胸腔就直接通大气了，这就是气胸了啊！我们必须避免气胸的发生，所以必须要使水封管埋入水中，这样大气就无法进入水封管，而胸膜腔内的气体可以通过水封管逸出来，因为气胸时胸膜腔内压力是增高的。但我们不能把水封管埋得太深，越深意味着胸膜腔内气体要克服越高的水压才能排出来，不利于排气。但也不能太浅，比如水封管埋入水中0.5cm，这样也不好，因为随便晃一下引流瓶，都可能造成液面晃动，那就很容易导致水封管暴露在空气中，形成气胸。所以教科书一直以来都说是水封管埋入水中1-2cm为好。包括我们的第14版《实用内科学》都是遵循这个数字。

翻阅《协和呼吸病学》，则提到可以将水封瓶中的玻璃管埋入水中2-3cm。

这说明，水封管埋入水中1-3cm都是可行的。

曾经有个气胸的病人，做了胸腔闭式引流，观察了一直没气泡逸出，后来用手电筒一照，看清楚了水封瓶水面高度，原来水封管已经埋入水中5cm了，我用负压吸引管把水抽走一些，让水封管只埋入水中2cm，瞬间气泡就开始逸出来了。

二负压腔的液体应该加多少？

当经水封瓶引流后胸膜破口仍未愈合，1周以后水封瓶中仍持续有气泡逸出，那就考虑加用负压吸引装置了。这时候就需要用到第三个腔了（负压腔，或者叫调压腔）。

持续负压吸引的目的是为了促进气体排出、加快胸膜破口愈合。

太大的负压，极端情况下有可能把肺脏都吸出来，想象一下我们把一个吸尘机对着胸膜破口吸，这是有危险的；太小的负压，又达不到负压吸引的效果。那多少负压才合适呢？

《协和呼吸病学》第2版这样描述：一般用 -0.29到-1.37kPa（-3到-14cmH2O），采用特制的负压吸引装置（带负压表的气胸箱或者负压吸引器）连接于水封瓶的出气管上。

这样就可以实施负压吸引了，而且这个压力范围比较合适。

但不是所有科室都有这个特制的负压吸引装置的，我们常见的负压装置都是普通的吸引器，但因为负压过大，抽气过快，患者可能会感到疼痛，甚至发生复张性肺水肿。为了使负压不超过-1.47kPa（-15cmH2O），我们需要这样的一根调压管（如上图）。

负压腔中的调压管，就好像高压锅的限压阀一样，防止锅内压力过高。高压锅内是正压。而调压腔里面是负压。

如果我们不希望负压腔里面的负压超过-15cmH20（-1.47kPa），那调压管末端埋入水中就不要超过15cm。一旦我们给的负压很大，超过了-15cmH2O，那么空气就会从调压管进入（这是中学物理知识），缓冲了负压腔内的负压，保持了负压腔内的负压不会超过-15cmH2O。也就是说，只要我们调压管的深度是15cm，那么不管我们给的负压有多大，负压腔里面的负压都不可能超过-15cmH2O。这个负压传导给胸膜腔时，也是安全的，既能够促进胸膜腔气体排出，又不至于损伤肺组织。

我们再来看看《内科学》（第九版）教材描述的：用低负压可调节吸引机，如吸引机发生的负压过大，可用调压瓶来调节，一般负压为-10到-20cmH2O，如果负压超过设置值，空气会从压力调节管进入调压瓶，因此胸腔所承受的吸引负压不会超过设置值（-10到-20cmH2O）。

《实用内科学》（第14版）：调整调压管入水深度以维持吸引负压在-0.49到-1.76kPa（-5到-18cmH2O）为宜。

这三本比较权威的专著给出的数字不大一样，其实都差不多，我们可以这样对比来看看：

所以，我们平时把调压管埋入水中8-12cm是比较合适的。

这样一来，水封管埋入多深、调压管埋入多深都不是随意的，而是有根据的。

参考文献

[1]第九版《内科学》

[2]第二版《协和呼吸病学》

[3]第十四版《实用内科学》